Lex Sarah som förbättringsverktyg – så kan verksamheter hitta mönster

Pia Karlsson, enhetschef på Ivo, säger att en ökning kan ha flera olika förklaringar.

– Exempelvis att verksamheten har blivit bättre på att rapportera och utreda incidenter, man bedömer flera incidenter som allvarliga eller att kvalitén i verksamheten har försämrats.

Verksamheterna ska bara anmäla missförhållanden som de bedömer som allvarliga. Detsamma gäller påtagliga risker för allvarliga missförhållanden.

Enligt Pia Karlsson kan en verksamhet därför ha rapporterat och utrett fler händelser utan att anmäla dem till Ivo.

Ska förhindra att samma sak händer igen

Lex Sarah handlar inte bara om att anmäla en allvarlig händelse. Enligt Pia Karlsson ingår rapporteringen och utredningen i det systematiska kvalitetsarbetet.

– Syftet kan sägas vara tredelat: dels att verksamheten ska utvecklas, dels att missförhållanden ska rättas till och dels att det ska förhindras att liknande missförhållanden uppkommer igen.

En rapport kan enligt henne hjälpa huvudmannen att hitta och åtgärda brister på systemnivå.

Verksamheten ska också väga samman lex Sarah-rapporter med klagomål och andra synpunkter. Genom att analysera materialet kan den upptäcka återkommande mönster och brister.

Även Ivo kan använda anmälningarna för att se om liknande händelser har inträffat tidigare.

– Genom att samtliga allvarliga missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden ska anmälas till Ivo kan Ivo få information om liknande händelser har skett tidigare, vilket skulle kunna tyda på brister i det systematiska kvalitetsarbetet.

Ivo granskar utredningen

När en huvudman gör en lex Sarah-anmälan kan Ivo granska kvaliteten i utredningen.

Enligt Pia Karlsson kontrollerar myndigheten om huvudmannen har utrett händelsen och dokumenterat utredningen enligt gällande föreskrift. Ivo granskar också om huvudmannen har uppfyllt sin anmälningsskyldighet.

Om verksamheten inte anmäler ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett sådant ser Ivo även det som en brist i hanteringen, enligt Pia Karlsson.

Lex Sarah-anmälningar kan också påverka vilka verksamheter och områden som Ivo väljer att granska närmare.

– Innan Ivo inleder tillsynsprojekt så gör Ivo ofta egna riskanalyser för att identifiera verksamheter och granskningsområden som särskilt behöver tillsynas. I det arbetet kan även inkomna lex Sarah anmälningar vara ett underlag.

Riskerna behöver fångas tidigare

Verksamheterna kan också arbeta för att upptäcka risker innan de leder till allvarliga missförhållanden.

Enligt Pia Karlsson kan de bland annat återkommande informera personalen om rapporteringsskyldigheten enligt lex Sarah.

Hon lyfter också fram egenkontroll och fortlöpande riskanalyser. Verksamheten behöver dessutom utreda synpunkter och klagomål och vid behov sätta in åtgärder.

– För att fånga upp risker och använda rapporteringen enligt lex Sarah i det systematiska kvalitetsarbete så är det viktigt att den som bedriver verksamheten har insikt i vad rapportering och utredning enligt lex Sarah syftar till.

När det gäller Jämtlands höga antal anmälningar per invånare har Ivo inget särskilt som myndigheten vill lyfta fram.

– Ivo har inget särskilt att lyfta fram avseende utvecklingen i Jämtland men gör kontinuerligt, när lex Sarah anmälningar inkommer från en verksamhet, bedömningar om och i så fall vilka tillsynsåtgärder anmälningarna ska medföra.