Allvarlig läkemedelsförväxling – Karolinska skärper rutinerna

En allvarlig händelse inträffade den 18 augusti på thoraxoperation vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. I samband med öppen hjärtkirurgi på två patienter skedde en läkemedelsförväxling. Efter operationerna gick patienternas hjärtan inte att starta, vilket gjorde att de behövde fortsatt vård med hjärt-lungmaskin på intensivvårdsavdelning. Patienterna utreds nu för hjärttransplantation..

Exakt hur förväxlingen kunde ske är ännu inte klarlagt. En möjlig kvalitets- och patientsäkerhetsbrist som nu uppmärksammas är risken för sammanblandning mellan de aktuella läkemedlen.

– Utredningen får visa hur denna förväxling kunnat ske, men flaskorna som innehåller de två olika läkemedlen är mycket lika till utseendet, skriver Karolinska i ett mejl till SVT.

Sjukhuset inledde omedelbart en utredning av händelsen. Den ska bland annat klarlägga hur läkemedlen kunde förväxlas och vilka åtgärder som krävs för att minska risken för att något liknande händer igen. Händelsen kommer också att anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt Lex Maria.

Karolinska har redan vidtagit flera åtgärder. Berörd personal har informerats och både tillverkaren och leverantören av läkemedlen har fått information om den identifierade sammanblandningsrisken. Även samtliga thoraxoperationsavdelningar i Sverige har informerats.

Dessutom skärps rutinerna för mottagande och uppackning av samtliga läkemedelsleveranser till thoraxoperation med omedelbar verkan.

Sjukhuset uppger att man ser mycket allvarligt på det inträffade och har en nära dialog med patienternas närstående.