11 års erfarenheter och 130 000 brev: så slutade värmland med onödiga vävnadsprover

– I grunden handlar det om två saker. Dels har vi hållit på så länge med vår OPPT att den absoluta majoriteten av män med förhöjt PSA redan är kända och genomgått en utredning som ej lett till en cancerdiagnos. Dels har vi en noggrann process innan någon genomgår ett vävnadsprov. Alla män med förhöjt PSA genomgår en rigorös flerstegsutredning vid varje tillfälle de uppvisar ett förhöjt PSA, säger Mauritz Waldén.

Arbetet initierades efter att Socialstyrelsen 2014 uppmanade landstingen att utvärdera systematisk information om PSA-prov.

Ett automatiserat och personligt arbetssätt

Varje år skickas cirka 16 000 personliga informationsbrev ut via Kivra eller post för att förklara nytta och risker med provtagning och ge männen möjlighet att enkelt beställa ett blodprov digitalt via 1177.

För att uppnå hög precision tillämpas en trappstegsmodell i utredningen:

• Normala värden: Mannen får automatiskt ett nytt informationsbrev efter två eller sex år beroende på ålder och provsvar.
• Förhöjt PSA: Mannen erbjuds ett fördjupat blodprov (Stockholm3), vilket kombinerar flera markörer för att ge en betydligt mer exakt riskbedömning.
• Förhöjd risk: Endast de som uppvisar en förhöjd risk på Stockholm3-testet går vidare till läkarundersökning och magnetkamera (MR).
• Riktade prover: Först när magnetkameran visar misstänkta förändringar tas vävnadsprover (biopsier).

– Vi erbjuder först ett Stockholm3-test för kalkylering av risken att ha en behandlingskrävande prostatacancer. I andra led kan det bli fråga om en direkt klinisk undersökning av prostata samt ultraljudsundersökning innan man som sista del eventuellt går vidare till en magnetkameraundersökning för att hitta ett fokus i prostata som behöver biopseras.

I stället för att bygga upp en tung administration eller belasta primärvården har arbetet organiserats kring en dedikerad PSA-enhet på Centralsjukhuset i Karlstad. Kärnan i verksamheten är det egenutvecklade it-verktyget Orup, som automatiskt hämtar data ur regionens datalager och identifierar vilka män i åldrarna 50–75 år som ska få information.

– Metoderna är certifierade och väl utvärderade vetenskapligt i mycket stora studier som har många år på nacken. Vi är absolut inte ensamma om modellerna. Vi har inte heller vågat att ta några egna genvägar eller tummat på säkerheten. Vi menar att just genom att införa ytterligare dimensioner i utredningsgången har vi förbättrat patientsäkerheten, säger Mauritz Waldén.

Hur förklarar ni att ni nått hela 78 procent deltagande redan vid 54 års ålder – vad i kommunikationen har gjort att ni lyckats bryta den barriären? 
– Dels har vår verksamhet fortgått så länge så att alltså alla män mellan 50 och 81 år numera har nåtts av ett eller många informationsbrev så frågan har blivit del i ett kollektivt medvetande. Alla män i Värmland har informerats och vet numera om frågan. Över 130 000 brev har gått iväg.  Dessutom repeteras utskicken med jämna mellanrum.

Så påverkas verksamheten och patienterna

Det systematiska arbetet gav mätbara resultat:

• Fler botade: Över 78 procent av männen väljer att testa sig. Fler cancerfall upptäcks i ett tidigt skede där sjukdomen går att bota helt.
• Färre onödiga ingrepp: Genom kombinationen av Stockholm3 och MR behöver färre än en av fyra med förhöjt PSA ta vävnadsprov. Det besparar patienterna smärtsamma ingrepp, oro och komplikationer samt minskar överdiagnostik av ofarliga tumörer.
• Avlastning för primärvården: Genom att samla testningen hos PSA-enheten fasas ostrukturerad provtagning ut i primärvården. Samma mängd prover som tidigare förbrukades på ett fåtal män räcker nu till att täcka hela befolkningen mellan 50 och 75 år.

Däremot kostade det nya arbetssättet i tid och belastning i det första skedet gällande exempelvis PSA-testning och vävnadsprovtagning. När det systematiska PSA-programmet startades fanns det nämligen en stor andel män i befolkningen med oupptäckt prostatacancer på grund av tidigare lägre och mer ostrukturerad testning.

Under de första fem till tio åren innebar detta en ökad belastning på sjukvården eftersom man hittade och behövde utreda och behandla en ackumulerad våg av fall.

Men när befolkningen väl testats igenom och fasats in i det strukturerade systemet nådde Värmland en vändpunkt där belastningskurvorna började sjunka

– Det gick tio år innan kurvorna började peka nedåt och vi tolkar det så att vi har fångat upp många cancerfall som tidigare ej hittats i vården. Under året har vi märkt ett minskat behov av botande behandlingar och väldigt få män upptäcks nu i ett skede med spridd cancer och det leder ju till en enorm besparing eftersom en spridd cancer är mycket kostsam i alla vårdaspekter, säger Mauritz Waldén.

Numera är pimärvården i regionen bortkopplad från PSA-frågan.

– Det leder till mycket färre dubbla testningar och minskad remisshantering. Då avlastas en hel vårdkedja som i stället. Vi har också en betydande minskning av MR-beroendet och flödena av män som hanteras i PSA-enheten. Det beror nog på att vi så att säga hunnit ifatt eftersatt diagnostik och numera mest arbetar med diagnostik i tidigare skeden.

Så kvalitetssäkras det automatiserade verktyget

It-verktyget Orup, Optimerat Region-Unikt Program, utgör som sagt själva ”hjärnan” i Region Värmlands arbete med strukturerad PSA-testning. Verktyget automatiserar hela den administrativa processen kring urval, utskick och uppföljning.

Hur kvalitetssäkrar ni dataflödet i Orup? 
– Orup  samlar in validerade data från olika certifierade digitala system i vår egen region så som journalsystemet Cosmic, lab-systemet Analytix, radiologisystemet Sectra och patologisystemet Sectra. ORUP genererar även en lång beskrivning av urvalsprocessen för varje utskick var 14:e dag. Systemet har en rapportgenerator, Orapp, som kan redovisa nedbrytbar utfallsdata för att värdera, planera och anpassa flödena. Men det finns fortfarande fällor i systemen som vi upptäcker och försöker hitta lösningar på. Ett generellt systemfel i alla vårdsystem är risken för att patienter tappas i vårdprocesser, säger Mauritz Waldén.