När vården skiljer sig – registret visar var skillnaderna uppstår

För kvinnor under 65 år såg forskarna ingen tydlig skillnad i överlevnad kopplad till variationen. Bland äldre kvinnor såg mönstret annorlunda ut. Där hade regioner med lägre användning av cellgifter också högre dödlighet.

Samma riktlinjer – men olika bedömningar

Bröstcancervården har sedan länge ett gemensamt nationellt vårdprogram. Ändå blir vården inte identisk överallt.

Irma Fredriksson är bröstkirurg vid Karolinska Universitetssjukhuset och registerhållare för Nationella kvalitetsregistret för bröstcancer. Hon har också medverkat i studien och arbetet med det nationella vårdprogrammet.

Hon betonar att skillnader mellan regioner inte automatiskt betyder att vården håller olika kvalitet. Patientgrupper kan skilja sig åt när det gäller exempelvis ålder, andra sjukdomar och hur långt cancern hunnit utvecklas vid diagnos.

– Vi ser regionala skillnader i andel patienter som får kemoterapi, där patienter 65 år och äldre, behandlade i regionerna med högst kemoterapi-användning har en bättre totalöverlevnad. Det är ett viktigt fynd som bör leda till reflektion i de regioner som ligger lägre. 

– Tittar man på yngre och medelålders kvinnor ses inga skillnader.  Och tittar man på bröstcancervården i stort är skillnaderna i behandling och utfall mindre än vid många andra tumörformer. Det betyder inte att vi inte ska bry oss om de skillnader som finns, fortsätter hon.

I studien tog forskarna hänsyn till flera sådana faktorer. Trots det kvarstod regionala skillnader bland äldre kvinnor.

Anpassad behandling kan leda till större skillnader

Skillnaderna är särskilt tydliga bland äldre patienter. Där behöver vården oftare anpassa behandlingen efter patientens hälsa och förutsättningar, vilket gör att samma riktlinjer kan leda till olika beslut.

– Hos de äldre måste man oftare göra avsteg från standardbehandling. Äldre har tuffare att klara en intensiv onkologisk behandling, och inte sällan finns samsjuklighet som man också behöver ta hänsyn till. Evidensen för vinst av behandling är också lite svagare. När kunskapsläget är sämre och risken för biverkningar större blir man försiktigare. Då får lokala terapitraditioner större betydelse, och som det ter sig här, alltför stor betydelse säger Irma Fredriksson.

Att vården gör olika bedömningar behöver alltså inte i sig vara ett tecken på kvalitetsskillnader. Den viktiga frågan är om variationen går att förklara utifrån patienternas behov eller om den beror på att verksamheter arbetar olika.

Där blir kvalitetsregistret en del av det systematiska förbättringsarbetet. Genom att följa resultaten över tid går det att upptäcka återkommande skillnader och undersöka vad som ligger bakom dem.

Från enskilda beslut till ett mönster

Ett enskilt behandlingsbeslut kan vara fullt rimligt. Men när många liknande beslut samlas kan ett större mönster växa fram.

Det är där kvalitetsregistret får betydelse. Klinikerna kan följa sina egna resultat och jämföra dem med andra delar av landet. När en verksamhet avviker går det att undersöka vad som ligger bakom siffrorna.

– I kvalitetsregistret kan man gå in och titta på sina egna data och fråga: varför har den här patienten inte fått behandling? Har vi gjort rätt bedömning? Då kan man lära sig av sina egna fall och se om det finns något i  arbetssättet som behöver förändras.

När jämförelse driver förbättring

Nationella kvalitetsregistret för bröstcancer publicerar rapporter två gånger om året. Läkarna kan dessutom följa sina egna aktuella resultat. Enligt Irma Fredriksson används siffrorna aktivt både inom professionen och av beslutsfattare.

Hon beskriver en återkommande förbättringsprocess: när en skillnad blir synlig börjar verksamheterna undersöka den, jämföra arbetssätt och följa utvecklingen över tid.

– Vilken indikator vi än börjar mäta i kvalitetsregistret ser vi efter ett tag att resultaten går åt det bättre hållet. Det blir en rättning i ledet och skillnader mellan enheter minskar. 

Resultaten för äldre patienter har också lett till förändringar i vårdprogrammet. Sedan några år rekommenderas en mer systematisk bedömning av patienter från 70 års ålder.