Svåraste vårdskadorna kartlagda

Analysen av de allvarligaste skadorna och vårdskadorna visar på områden där förbättring av patientsäkerheten är särskilt viktig. Förbättringarna bör syfta till fortsatt intensivt infektionsförebyggande arbete, att använda skattningsverktyg för att bedöma patienters sjukdomsläge och att varje patient vårdas med kompetens på rätt vårdnivå, konstaterar Socialstyrelsen.

­­– Den här studien bidrar till en bakgrund till den nationella handlingsplan vi ska ta fram i år, berättar Urban Nylén, medicinskt sakkunnig på Socialstyrelsen, för Kvalitetsvård. Vi har ju under flera år publicerat rapporter om skador och vårdskador, men den här rapporten är en fördjupning som ger en bild av den typ av skador som kräver snabba insatser, eller som riskerar att leda till bestående men eller att patienten avlider.

Svikt i vitala organ är ett tillstånd som är förhållandevis ovanligt om man räknar till det totala antalet vårdskador. Men när ett sådant tillstånd inträffar är det mycket allvarligt, och kan snabbt leda till döden. Samma sak gäller vid sepsis.

För att förebygga de svåraste vårdskadorna är en tydlig organisation, kompetens och infektionsförebyggande arbete av största vikt, fortsätter Urban Nylén.

– Det är viktigt att patienten vårdas på rätt vårdnivå, att man använder skattningsverktyg för att bedöma sjukdomsläget. Och att där finns rätt kompetens och en god vårdstruktur – och förstås också tillräcklig bemanning, säger han.

Socialstyrelsens fördjupade analys har utförts på resultaten från MJG (markörbaserad journalgranskning) i somatisk slutenvård för vuxna på akutsjukhus.

Bland sammanlagt 12 000 skador fanns nästan 600 skador med de för patienterna mest allvarliga konsekvenserna. I 0,1 procent av granskade vårdtillfällen under 2013–2018 bedöms en vårdskada ha bidragit till att patienten avlidit. På nationell nivå innebär det att vårdskador bidrar till att cirka 1 400 patienten årligen avlider. Medelåldern för dem som avled där en skada var orsak eller bidrog var cirka 10 år högre än för patienter som fick en skada utan att avlida.

Av de skador som orsakade eller bidrog till dödsfall bedömdes att 39 procent hade kunnat undvikas. För skador som krävde snabba livräddande insatser eller som gav bestående men dominerades skadebilden av kirurgiska skador. Andelen vårdskador var då ännu högre, kring 60 procent.

­

Läs hela rapporten

https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2019/2019-4-3

Handlingsplan för patientsäkerhet under 2019

Socialstyrelsen har i uppdrag av regeringen att ta fram en nationell handlingsplan för patientsäkerhet som ska vara klar i slutet av 2019. Handlingsplanen kommer att innehålla övergripande mål- och fokusområden, åtgärder samt en plan för uppföljning på regional och nationell nivå.