”Vi behöver mötas ansikte mot ansikte”  – Så har Värmland förbättrat samverkan mellan landsting och kommun

För att hitta förbättringsprocesser startade arbetet med en kreativ kartläggning med hjälp av post-it-lappar. Med i pilotprojektet var Arvika sjukhus akutmottagning, medicin och kirurgen.

– Vi har fokuserat på patientens ingång i vården som ofta sker på akutmottagningen, hur identifieras patienter med stort vårdbehov, hur kontaktar vi vårdgrannar när patienten ska hem direkt efter akutbesök. Men också vad som händer när patienter med stort vårdbehov läggs in på vårdavdelning, hur sker utskrivning och hemgång då, berättar Christina Johansson, projektledare på hälso- och sjukvårdsstaben i landstinget Värmland.

Kartläggningen visade bland annat på behov av ett riskbedömningsverktyg för att identifiera patienter med stort vårdbehov. Idag används det på akutmottagningen för alla patienter över 65 år för att redan där kunna börja arbetet med vårdplanering och hjälpa patienten med andra vårdkontakter som passar bättre.

– Nu ser vi att patienterna får mer stöd från början och att mångbesökare som vi tidigare har haft istället går till vårdcentralen, berättar Ann-Kristin Olsson, avdelningschef på akuten Arvika sjukhus.

För att förbättra och snabbt kunna komma igång med vårdplaneringen och underlätta hemgång blev det tydligt hur viktigt det är med tidig samverkan med kommunens rehabiliteringsteam.

– Vi såg att det ofta brister och att de kontaktas sent i processen, mycket för att det inte fanns kunskap om varandras arbete. Rehabavdelningarna på sjukhuset och inom kommunen är inte stora men de kände inte varandra och den största vinningen har varit att lära känna och prata med varandra, det gör det lättare att ta upp telefonen och kontakta varandra i tidigt skede, berättar Monika Berneflo, sjukhusintendent och lokal projektledare på Arvika sjukhus.

Flera förbättringar har identifierats i rehabsamverkan och ändringar har genomförts. En stor framgångsfaktor är just att träffas, utbyta erfarenheter och arbetssätt.

Vad är då de största vinsterna med samarbetet?

– Rom byggdes inte på en dag. Vi slår oss inte på bröstet och tror att arbetet är klart, det är ständigt pågående och som medarbetare har sagt – det får inte rinna ut i sanden. Men det här har gett oss en möjlighet att stanna upp, fundera över vad vi gör och varför. Att kartlägga flöden, se över processer, vad som fungerar och vad som kan bli bättre, säger Christina Johansson.

Nu införs standardiserad utskrivningsprocess på samtliga akutmottagningar i Karlstad, Arvika och Torsby samt den psykiatriska mottagningen.

Så fungerar standardiserad utskrivningsprocess:

* När patienten kommer i kontakt med vården använder sjuksköterska på akut, vårdcentral eller specialistmottagning ett riskbedömningsverktyg för att identifiera om patienten har ökad risk för återinskrivning eller återbesök.

* Sjuksköterskan tar sedan kontakt med vårdgrannar, exempelvis kommunal hemsjukvård, vårdcentral eller specialistmottagning, för att utarbeta en vårdplan.

* Behöver patienten inte skrivas in på vårdavdelning men har ett ökat vårdbehov överlämnas information till berörd vårdgranne som tar kontakt med patienten och följer upp dennes behov.

* Blir patienten inskriven kontaktas en utskrivningssjuksköterska i tidigt läge. Denne tar kontakt med vårdgrannar som kan förbereda insatser som krävs efter vårdtiden och ansvarar för att överlämna information. Tillsammans med patienten görs en vårdplan.

* Finns fortsatt vårdbehov efter utskrivning från slutenvård kallar vårdavdelningen berörda inom landsting och kommun till vårdplaneringsmöte. Patient och eventuellt närstående är delaktiga. Alla berörda ska vara överens om vad som gäller och vem som ansvarar för vad.

* Läkare har ett utskrivningssamtal med patient och eventuellt närstående. Läkare ska också skriva en läkemedelsberättelse som lämnas till patient, närstående och sjuksköterska i hemsjukvården.

* Sjuksköterska vid vårdavdelningen har ett samtal med patienten för information och råd.

* Efter hemgång sker uppföljning av sjuksköterska på sjukhusets vårdavdelning. Enkätverktyget Webbkollen används för att ta del av äldre personers upplevelser och delaktighet. Det gör att det blir tydligt var det finns förbättringsområden. Resultaten används i förbättringsarbeten.

* Som bas i hela arbetet används samtalsmetodiken Informera i dialog, en metodik som också har utarbetats inom piloprojektet.